くらし
介護保険の様々な制度を利用する際に必要な申請書等
介護保険を利用する際に必要な書類を掲載しています。「一般用」と「事業者用」に分けていますので、必要に応じてダウンロードしてお使いください。
◆ 一般用
| No | 様式の名称 | 備考 |
| 1 | 要介護認定・要支援認定申請書（WD・PDF） | 認定申請する時に使用 |
| 2 | 要介護認定・要支援認定区分変更申請書（WD・PDF） | 介護度の変更を申請する時に使用 |
| 3-1 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（WD・PDF） |
居宅支援事業所をどこにしたかを届け出る時に使用 ※（看護）小規模多機能型居宅介護事業所を除く |
| 3-2 |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
居宅介護事業所をどこにしたかを届け出る時に使用 ※（看護）小規模多機能型居宅介護事業所用 |
| 3-3 | 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（WD・PDF） |
介護予防支援事業所をどこにしたかを届け出る時に使用 ※介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を除く |
| 3-4 |
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
介護予防支援事業所をどこにしたかを届け出る時に使用 ※介護予防小規模多機能型居宅介護事業所用 |
| 4 | 介護保険被保険者証等再交付申請書（WD・PDF） | 被保険者証、負担割合証などの再発行を申請する時に使用 |
| 5 | 認定取り下げ申請書（WD・PDF） | 認定申請を取り下げる時に使用 |
| 6 | 住宅改修支給申請書(介護・予防）（WD・PDF） | 住宅改修を申請する時に使用 |
| 7 | 福祉用具販売支給申請書（介護・予防）（WD・PDF） | 福祉用具購入を申請する時に使用 |
| 8 | 負担限度額認定申請書（ダウンロードページにリンク） | 施設のサービスを利用する際、利用料の軽減を申請する際に使用 |
| 9 | 短期入所連続利用等申出書（WD・PDF） | ショートステイを連続して利用する場合に、町の了承を得るために使用 |
◆ 事業者用
| No | 様式の名称 | 備考 |
| 1 | 介護給付費過誤申立書（WD・PDF） | 給付の請求に誤りがあった場合に使用 |
| 2 | 質問書（WD・PDF） | 制度に関する質問をする場合に使用 |
| 3 | 住宅改修に係る助成申請書（WD・PDF） | ケアマネ契約をしていない被保険者に書類を作成した場合で、町の助成を受ける時に使用 |
| 4 | 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認書（介護）（WD・PDF） | 軽度者が福祉用具の貸与を受ける場合に使用 |
| 5 | 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認書（予防）（WD・PDF） | 同上（予防専用） |
| 6 | 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する主治医からの意見（WD・PDF） |
軽度者申請の際に提出が必要な場合に使用 |
| 7 | 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する主治医からの意見（聞き取りによるもの）（WD・PDF） |
同上 |
| 8 | 適用除外施設 入所・退所連絡票（WD・PDF） | 適用除外施設に入所・退所した場合に使用 |
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢者支援課 介護保険係です。
〒321-4293 栃木県芳賀郡益子町大字益子2030番地
電話番号：0285-72-8852 ファクス番号：0285-72-6430
メールでのお問い合わせはこちらアンケート
益子町ホームページをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。