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地域密着型介護事業者の方へ

事業所の新規指定・変更・更新・休廃止に係る届出様式について

  地域密着型(介護予防)サービス事業所の新規指定・変更・更新・休廃止に係る提出書類は下記のとおりです。

1 指定

 ◆指定申請書

   様式第1号【指定申請書】(Excel)

 ◆指定申請の付表

   付表1-1,1-2【夜間対応型訪問介護】(Excel)

   付表2-1,2-2,2-3【認知症対応型通所介護】(Excel)

        付表3-1,3-2【小規模多機能型居宅介護】(Excel)

   付表4【認知表対応型共同生活介護】(Excel)

   付表5【特定入居者生活介護】(Excel)

   付表6【特定介護老人福祉施設入所者生活介護】(Excel)

   付表7【居宅介護支援事業所】(Excel)

   付表8-1,8-2【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】(Excel)

   付表9-1,9-2【看護小規模多機能居宅介護】(Excel)

   付表10-1,10-2【地域密着型通所介護】(Excel)

            【2単位目以降】(Excel)

  ◆参考様式

   参考様式1【従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表】(Excel)

     参考様式2【管理者経歴書】(Excel)

   参考様式3【平面図】(Excel)

   参考様式4【居室面積一覧表】(Excel)

   参考様式5【設備・整備一覧表】(Excel)

   参考様式6【訪問サービスの委託先】(Excel)

   参考様式7【苦情を処理するために講じる措置】(Excel)

   参考様式8【サービス提供実施単位一覧表】(Excel)

   参考様式9【不適格でない旨の誓約書】(Excel)

   参考様式9-2【不適格でない旨の誓約書:予防】(Excel)

   参考様式9-3【不適格でない旨の誓約書:居宅】(Excel)

   参考様式10【介護支援専門員一覧表】(Excel)

   参考様式11【事業所運営推進会議】(Excel)

 ◆指定申請に係る添付書類一覧 ※提出書類のチェック表

   別添1 夜間対応型訪問介護(Excel)

   別添2 認知症対応型通所介護(Excel)

   別添3 小規模多機能型居宅介護(Excel)

   別添4 認知症対応型共同生活介護(Excel)

   別添5 特定入居者生活介護(Excel)

   別添6 特定介護老人福祉施設入所者介護(Excel)

   別添7 居宅介護支援事業所(Excel)

   別添8 定期十回・随時対応型訪問介護看護(Excel)

   別添9 看護小規模多機能型居宅介護(Excel)

   別添10 地域密着型通所介護(Excel)

 

2 指定更新

   様式第1号の2【指定更新申請書】(Excel)

 

3 指定内容変更

   様式第2号【変更届出書】(Excel)

 

4 廃止・休止・再開届出書

   様式第3号【廃止・休止・再開届出書】(Excel)

 

5 指定辞退

   様式第4号【指定辞退届出書】(Excel)

 

 

 

 

 

関連ファイルダウンロード

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは民生部高齢者支援課 介護保険係です。

〒321-4293 栃木県芳賀郡益子町大字益子2030番地

電話番号:0285-72-8852 ファクス番号:0285-70-1141

メールでのお問い合わせはこちら
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