くらし
地域密着型介護事業者の方へ
事業所の新規指定・変更・更新・休廃止に係る届出様式について
地域密着型(介護予防)サービス事業所の新規指定・変更・更新・休廃止に係る提出書類は下記のとおりです。
1 指定
◆指定申請書
◆指定申請の付表
付表2-1,2-2,2-3【認知症対応型通所介護】(Excel)
付表8-1,8-2【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】(Excel)
付表9-1,9-2【看護小規模多機能居宅介護】(Excel)
◆参考様式
参考様式1【従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表】(Excel)
参考様式9-2【不適格でない旨の誓約書:予防】(Excel)
参考様式9-3【不適格でない旨の誓約書:居宅】(Excel)
◆指定申請に係る添付書類一覧 ※提出書類のチェック表
2 指定更新
3 指定内容変更
4 廃止・休止・再開届出書
5 指定辞退
関連ファイルダウンロード
- 別添1(夜間対応型訪問介護)EXCEL形式/12.32KB
- 別添2(認知症対応型通所介護)EXCEL形式/12.45KB
- 別添3(小規模多機能型居宅介護)EXCEL形式/12.99KB
- 別添4(認知症対応型共同生活介護)EXCEL形式/13.02KB
- 別添5(特定入居者生活介護)EXCEL形式/12.67KB
- 別添6(特定介護老人福祉施設入所者生活介護)EXCEL形式/13.26KB
- 別添7(居宅介護支援事業所)EXCEL形式/12.16KB
- 別添8(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)EXCEL形式/12.54KB
- 別添9(看護小規模多機能型居宅介護)EXCEL形式/13.24KB
- 別添10(地域密着型通所介護)EXCEL形式/12.3KB
- 参考様式1(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表)EXCEL形式/15.89KB
- 参考様式2(管理者経歴書)EXCEL形式/12.53KB
- 参考様式3(平面図)EXCEL形式/11.08KB
- 参考様式4(居室面積一覧表)EXCEL形式/15.46KB
- 参考様式5(設備・整備一覧表)EXCEL形式/11.91KB
- 参考様式6(訪問サービスの委託先)EXCEL形式/11.05KB
- 参考様式7(苦情を処理するために講ずる措置)EXCEL形式/11.79KB
- 参考様式8(サービス提供実施単位一覧表)EXCEL形式/12.23KB
- 参考様式9-1(不適格でない旨の誓約書)EXCEL形式/15.2KB
- 参考様式9-2(不適格でない旨の誓約書:予防)EXCEL形式/18.01KB
- 参考様式9-3(不適格でない旨の誓約書:居宅)EXCEL形式/18.84KB
- 参考様式10(介護支援専門員一覧)EXCEL形式/10.54KB
- 参考様式11(事業所運営推進会議)EXCEL形式/10.98KB
- 付表1-1,1-2(夜間対応型訪問介護)EXCEL形式/21.54KB
- 付表2-1,2-2,2-3(認知症対応型通所介護)EXCEL形式/31.12KB
- 付表3-1,3-2(小規模多機能型居宅介護)EXCEL形式/28.99KB
- 付表4(認知症対応型共同生活介護)EXCEL形式/19.24KB
- 付表5(特定入居者生活介護)EXCEL形式/18.85KB
- 付表6(特定介護老人福祉施設入所者生活介護)EXCEL形式/22.53KB
- 付表7(居宅介護支援事業所)EXCEL形式/14.51KB
- 付表8-1,8-2(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)EXCEL形式/22.94KB
- 付表9-1,9-2(看護小規模多機能型居宅介護)EXCEL形式/23.27KB
- 付表10-1,10-2(地域密着型通所介護)EXCEL形式/20.07KB
- 付表10-1,10-2(2単位目以降)EXCEL形式/18.41KB
- 様式第1号【指定申請書】EXCEL形式/30.82KB
- 様式第1号の2【指定更新申請書】EXCEL形式/25.45KB
- 様式第2号【変更届出書】EXCEL形式/24.16KB
- 様式第3号【廃止・休止・再開届出書】EXCEL形式/24.57KB
- 様式第4号【指定辞退届出書】EXCEL形式/22.35KB
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは民生部高齢者支援課 介護保険係です。
〒321-4293 栃木県芳賀郡益子町大字益子2030番地
電話番号:0285-72-8852 ファクス番号:0285-70-1141
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