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事業所の新規指定・変更・更新・休廃止に係る届出様式について

　　地域密着型（介護予防）サービス事業所の新規指定・変更・更新・休廃止に係る提出書類は下記のとおりです。

１　指定

　◆指定申請書

　　　様式第1号【指定申請書】（Excel）

　◆指定申請の付表

　　　付表1-1，1-2【夜間対応型訪問介護】（Excel）

　　　付表2-1，2-2，2-3【認知症対応型通所介護】（Excel）

        付表3-1，3-2【小規模多機能型居宅介護】（Excel）

　　　付表4【認知表対応型共同生活介護】（Excel）

　　　付表5【特定入居者生活介護】（Excel）

　　　付表6【特定介護老人福祉施設入所者生活介護】（Excel）

　　　付表7【居宅介護支援事業所】（Excel）

　　　付表8-1，8-2【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】（Excel）

　　　付表9-1，9-2【看護小規模多機能居宅介護】（Excel）

　　　付表10-1，10-2【地域密着型通所介護】（Excel）

　　　　　　　　　　  【2単位目以降】（Excel）

 　◆参考様式

　　　参考様式1【従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表】（Excel）

　　   参考様式2【管理者経歴書】（Excel）

　　　参考様式3【平面図】（Excel）

　　　参考様式4【居室面積一覧表】（Excel）

　　　参考様式5【設備・整備一覧表】（Excel）

　　　参考様式6【訪問サービスの委託先】（Excel）

　　　参考様式7【苦情を処理するために講じる措置】（Excel）

　　　参考様式8【サービス提供実施単位一覧表】（Excel）

　　　参考様式9【不適格でない旨の誓約書】（Excel）

　　　参考様式9-2【不適格でない旨の誓約書：予防】（Excel）

　　　参考様式9-3【不適格でない旨の誓約書：居宅】（Excel）

　　　参考様式10【介護支援専門員一覧表】（Excel）

　　　参考様式11【事業所運営推進会議】（Excel）

　◆指定申請に係る添付書類一覧　※提出書類のチェック表

　　　別添1　夜間対応型訪問介護（Excel）

　　　別添2　認知症対応型通所介護（Excel）

　　　別添3　小規模多機能型居宅介護（Excel）

　　　別添4　認知症対応型共同生活介護（Excel）

　　　別添5　特定入居者生活介護（Excel）

　　　別添6　特定介護老人福祉施設入所者介護（Excel）

　　　別添7　居宅介護支援事業所（Excel）

　　　別添8　定期十回・随時対応型訪問介護看護（Excel）

　　　別添9　看護小規模多機能型居宅介護（Excel）

　　　別添10　地域密着型通所介護（Excel）

 

2　指定更新

　　　様式第1号の2【指定更新申請書】（Excel）

 

3　指定内容変更

　　　様式第2号【変更届出書】（Excel）

 

4　廃止・休止・再開届出書

　　　様式第3号【廃止・休止・再開届出書】（Excel）

 

5　指定辞退

　　　様式第4号【指定辞退届出書】（Excel）