様式第4号(第7条関係)

（大会名称）出場費補助金交付請求書

　　　　金　　　　　　　　　　円

　　年　　月　　日益子町指令益生第　　　　号で額の確定の通知があった（大会名称）出場費補助金を、上記の通り交付されますよう益子町関東大会・全国大会出場費補助金交付要綱第7条の規定により請求します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　益子町長　　　　　　　様

請求者住所　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　

振込先　　
口座番号　
口座名義